お見積り請求

お見積り請求をいただく際は、プライバシーポリシーをご確認の上、下記フォームの必要事項をご入力、送信くださいますようお願い致します。

お客様の個人情報に関して、今回の保険案内以外にご利用することは一切ございません。
第三者に対して個人情報を開示いたしません。

※印は必須項目です。（カタカナは全角、英数は半角での入力になります）

お見積り先※: メール
郵送 *郵送の場合は必ずご住所を入力してください

お名前※:

フリガナ※:

会社名: （法人のお客様は会社名をご入力ください）

郵便番号

都道府県

ご住所

ビル・マンション名

電話番号※

メールアドレス※: お問い合わせ前に受信メールの制限・拒否設定をされているお客様、フリーアドレスをご利用のお客様はドメイン(s-3.co.jp)からのメールの受信設定をお願い致します。 hotmail・Yahoo・Gmailメール等、環境によりお控えメールが届かない場合がございますので、ご注意ください。

建物所有関係※

住宅ローン※

保険期間※: 保険始期年月日
保険終期年月日

建物について※

建物構造※

建物所在地※

建築年月※: 年月

建物専有面積※: m² *コンマ2桁までご入力ください

建物保険金額: 万 *ブランクの場合は平均値でお見積りさせていただきます

家財保険金額: 万 *ブランクの場合は含まないものとします

補償内容※: 風災・雹災・雪災水災盗難・水漏れ等破損・汚損地震事故時諸費用残存物取片づけ費用補償

地震保険割引※: *地震保険を加入しない場合はブランク可

その他オプション

備考

　　